關于中國社科院研究員給 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 的一劑猛藥 ... ...

來源：普親養(yǎng)老機構發(fā)布日期：2018-11-23

導語：這兩天，來自中國社會科學研究院研究員唐鈞老師的、關于 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 的兩篇文章，可謂在國內(nèi)養(yǎng)老界掀起了不小的波瀾。

　　這兩天，來自中國社會科學研究院研究員唐鈞老師的、關于 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 的兩篇文章，可謂在國內(nèi)養(yǎng)老界掀起了不小的波瀾。

　　這兩篇文章分別題為： “中國長期照護出路之一 · 急需檢討的 “醫(yī)養(yǎng)結合”“（點擊藍色字體查看），以及 ”中國長期照護出路之二 · 解讀習近平的 “長期照護保障制度”, 看清路在何方“（點擊藍色字體查看），頓時在各大養(yǎng)老交流群，引起了不小的反響，有人贊同也有人反對，可謂百家爭鳴。

　　其實我想加入討論，但是總感覺一句兩句說不清，于是索性寫一篇文章表達一下一個在日本從事介護行業(yè)的中國人的看法。

　　幾年前，我第一次接觸 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 這個名詞時，感覺這是一個非常好的概念，當時我還在關西一家特別養(yǎng)護老人院工作，可能和現(xiàn)在很多剛接觸這個概念的國人一樣，認為老人老后會有很多慢性疾病或突發(fā)疾病，（如果）將 “ 醫(yī) ” 和 “ 養(yǎng) ” 結合了，既解決了養(yǎng)老，又解決了就醫(yī)，可謂一舉兩得。

　　但是隨后不久我就聽到了反對的聲音，這個聲音最先源于南方醫(yī)科大學的楊金宇老師，之后又看到過唐鈞老師陸續(xù)發(fā)表關于 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 急需檢討的文章，至今我還保留著當時唐鈞老師在交流群中，分享的關于“醫(yī)養(yǎng)結合”醫(yī)護人員配比的PPT。

　　可能由于我剛接觸這個概念的時候，恰巧聽到了權威人士的反對聲音，所以自己沒有一味的跟風，隨后對 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 抱有懷疑和觀察態(tài)度，同時特別留意各個交流群對于這個概念的討論，并把情況與日本的介護制度和模式作對比：為什么介護行業(yè)高度發(fā)達的日本，卻沒有像我們國內(nèi)這樣醫(yī)養(yǎng)結合的提法？

　　了解國外的一個行業(yè)，同時也要了解這個國家的制度以及國民性，日本這樣一個喜歡鉆研，富有匠人精神的國度，為什么進入老齡社會幾十年了，對于如此 “ 便民且容易理解 ” 的“ 醫(yī)養(yǎng)結合 ”，沒有在日本國內(nèi)大型推廣呢？即使現(xiàn)在沒有，以后會不會推廣呢？

　　那么，我就以一個一線介護員工的角度，談談我的看法。在這里，我先把日本的介護老人保健設施（老�。�，介護療養(yǎng)型醫(yī)療設施（療養(yǎng)病床）拿出去。

　　首先，在日本的應對體系上，目前我所接觸到的日本的養(yǎng)老機構包括：特別養(yǎng)護老人院（特養(yǎng)）、認知癥老人之家（group home）、有料老人院、輕費老人院中，會發(fā)現(xiàn)老人所涉及的醫(yī)療行為非常少，即便是特別養(yǎng)護老人院，因為特養(yǎng)在 2015 年的介護保險改訂之后，通常只有介護等級為 3 或 3 以上的老人才可以入住（介護等級越高，需要被照護的程度越高）。

　　機構內(nèi)沒有醫(yī)生，看護人員（護士）也只有白天常勤。提到與醫(yī)療相關的行為有：病例、藥物的管理、吸痰、傷口的處置、摘便、去醫(yī)院就診等等。

　　那么老人出了緊急情況怎么辦呢，會由看護，也就是護士做應急處置，判斷是否需要叫救護車，這個也得益于日本發(fā)達的醫(yī)療資源分布體系，通常養(yǎng)老機構在撥打出急救電話后最長不會超過 15 分鐘，救護車是一定會到達機構的（通常是 5 到 10 分鐘）。

　　夜間的對應，會由介護人員通過電話向當班看護進行匯報，獲取處置信息或叫救護車。并且每個月會有醫(yī)生來機構進行定期的健康診察。如果需要進一步的醫(yī)療行為或治療，就直接進入住院階段了。

　　那么在普通介護機構，一線介護最重要的是什么，除了介護行為之外，我們應該把著重點放在什么上面？我們先來看一下ICF，《關于功能、殘疾和健康的國際分類》，又稱國際生活機能分類，由世界衛(wèi)生組織在 2001 年 5 月 22 日第 54 屆世界衛(wèi)生大會上，正式命名并在國際上使用的分類標準。

　　該分類系統(tǒng)（ICF）提供了能 “ 統(tǒng)一和標準地反映所有與人體健康有關的功能和失能的狀態(tài) ” 分類，作為一個重要的健康指標，廣泛應用于衛(wèi)生保健、預防、人口調(diào)查、保險、社會安全、勞動、教育、經(jīng)濟、社會政策、一般法律的制定等方面。

　　通過這張圖片我們可以看到，在 ICF 評定中，并沒有看到醫(yī)療的字樣，而在一些不可改變的健康狀態(tài)，身心機能，個人因素的要素外，我認為應該把著重點放在活動，參加，和環(huán)境因素上。

　　在唐老師的文章中，也提到了日本的介護，在理念上介護強調(diào)的是自立生活的支援（自立支援），在正常生活的實現(xiàn)，維護個人尊嚴及基本人權的尊重。而日本為了實現(xiàn)這一理念，創(chuàng)建了 “ 介護福祉專門士 ” 這一國家資格，在如何做到領會以上幾點，需要考取資格，并要求在專門學校學習兩年，或在一線工作三年以上才有資格去考。

　　而給老人制作介護方案的介護支援專門員（care manage），要在取得介護福祉專門士之后，實務工作 5 年后才有資格去考。而無論是介護福祉士還是介護支援專門員，他們的著重點都是放在老人自立，現(xiàn)有身體機能的維持，盡可能的像普通人一樣的去活動，去參加社會活動。

　　在我之前實習的 group home 中，為了讓認知癥老人盡可能的維持現(xiàn)有身體機能，會讓老人參與到三餐的制作。餐后的餐盤碗筷，自己清洗，然后員工再洗一遍，房間由自己打掃一遍，員工再去重新打掃一遍。

　　實際上老人這個時候已經(jīng)洗不干凈，打掃不干凈了，如果直接由介護員工自己做的話反而會更快。但是，在這里沒有，老人能夠做的哪怕只有一點點的行為，都會讓他們?nèi)プ觯�一方面是起到活動身體的效果，另一方面是讓老人感受到自己還有很多事情自己是可以做的，體會到自己的價值。

　　每天下午，我們還會輪流帶一位老人外出購物，即便是認知癥老人，也會讓他們和正常人一樣參與到社會生活中去。我認為這才是介護，才是養(yǎng)老需要著重的地方。

　　有人會說，你舉得這些例子都是沒什么病患，有一定自理能力的老人，那么重癥需要醫(yī)療的老人怎么辦呢。好，我們把話題引到日本到底有沒有 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ”。

　　那些居于要介護和醫(yī)療救治之間的老人，居住在什么機構呢？我們先從剛才拿出去的介護老人保健設施（老�。﹣碚f，這是一個和醫(yī)療有著密切聯(lián)系的機構，但是雖然有醫(yī)生常駐，看護人員比特養(yǎng)也要多。

　　相比特養(yǎng)機構，介護老人保健設施還配有理學療法士（PT），作業(yè)療法士（OT），語言聽覺士（ST）的職位。但是嚴格意義上講，我認為這也不能算是 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” ，最多可以稱為 “ 康養(yǎng)結合 ” ，因為機構是以老人康復為主。以下三種情況的老人作為入住對象：

　　1，在醫(yī)院等醫(yī)療機關結束急性治療，以能夠居家生活為目的；

　　2，結束急性治療后，轉院到康復醫(yī)院，醫(yī)療康復后以能夠居家生活為目的；

　　3，居家生活變得困難，為了能夠實現(xiàn)繼續(xù)居家生活，以恢復必要的身心狀態(tài)為目的。

　　入住介護老人保健設施的老人，入住后每三個月要進行一次評定，達到恢復水平則必須要離開。

　　那么如果說在日本一定要找一個 “ 醫(yī)養(yǎng)集合 ” 類型機構的話，我想那就一定要數(shù)剛剛拿出去的第二類機構 “ 介護療養(yǎng)型醫(yī)療設施 ” 簡稱 “ 療養(yǎng)病床 ” ，順便說一下，特養(yǎng)，老健，療養(yǎng)病床被稱為 “ 三大介護保險設施 ” 。也就是說，老人入住的這三類機構是在介護保險范圍內(nèi)的，因介護行為產(chǎn)生的相關費用，入住者只需要負擔10%。

　　相比老健的 100 位入住者要配備 1 位常勤醫(yī)生，這里（介護療養(yǎng)型醫(yī)療設施）要配備 3 人。老健配備常勤看護 9 人，這里配備 17 人以上，這里可謂是眾多介護機構中，醫(yī)療資源最充實的。

　　據(jù)厚生勞動省的數(shù)據(jù)顯示，2010 年療養(yǎng)病床設施入住者的平均介護度為 4.36 。介護度 5 為最高等級，胃瘺、導管、胰島素注射、吸痰、鼻飼、吸氧等醫(yī)療行為，在這里可以得到充分的保障。我想這里是最符合我國 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 概念的機構。

　　但是，日本政府卻要將這一類型的機構廢止了。

　　療養(yǎng)病床其實分為 “ 介護療養(yǎng)病床 ” 和 “ 醫(yī)療療養(yǎng)病床 ” ，被稱為三大介護保險設施的是 “ 介護療養(yǎng)病床 ” 。

　　就（被廢止）原因而言有以下幾點：

　　1，介護型和醫(yī)療型差別不大，很多不需要醫(yī)療護理的高齡人群也在使用；

　　2，醫(yī)療依存度高的人和低的人混在一起；

　　3，為了醫(yī)療和介護分棲共存。需要醫(yī)療護理的患者分向醫(yī)療療養(yǎng)病床，不需要醫(yī)療護理的高齡人群分向介護設施。這樣既能夠減輕醫(yī)療一線的負擔，改變不需要的人占用醫(yī)療床位的現(xiàn)狀，也會減輕醫(yī)生，看護，介護人員對于護理不需要醫(yī)療護理的人的徒勞感。

　　這應證了唐老師有效使用醫(yī)療資源的觀點。

　　日本預計要將介護療養(yǎng)型醫(yī)療設施在 2023 年廢除，那么原本需要醫(yī)療資源的這部分人群，要到那里去呢，針對之前療養(yǎng)病床諸多問題點，日本將開設新的介護保險機構，稱之為 “ 介護醫(yī)療院 ” ，并且分為Ⅰ，Ⅱ兩種類型。

　　介護醫(yī)療院Ⅰ型，和之前的 “ 介護療養(yǎng)型 ” 機構相當，只是介護度限定為 4 到 5 。相對來說，是接收有惡化傾向的高齡人群。

　　介護療養(yǎng)院 Ⅱ 型，與之前的 “ 老健 ” 機構相當，相對來說，介護度等級較低，以康復為主，但是不同的是，老健機構每三個月要進行機能判定，達到標準要離開，Ⅱ 型為終身制設施。

　　寫到這里，我們是不是就可以把日本的 “ 介護療養(yǎng)院 ” 等同于我們所說的 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 呢。其實這還是不夠準確的，我們大多數(shù)人還是沒有把概念分的清楚，就是把護士的 “ 護理工作 ” 等同于 “ 醫(yī) ” ，這是不正確的。因為護理和康復屬于保健科學，護士可以在臨床治療上，對所有患者進行必要的援助及實施注射等醫(yī)療行為，但是絕不是 “ 醫(yī) ” �！� 醫(yī) ” “ 護 ” 是兩個不同的概念。

　　那我們再來梳理一下，日本的養(yǎng)老機構，按照醫(yī)療行為等級劃分，我認為可以劃分為三類，

　　第一類：很少醫(yī)療行為的一般稱為 “ 介護機構 ” ；

　　第二類：以康復為主的 “ 康養(yǎng)結合 ” 機構，稱為 “ 老健 ” ;

　　第三類是醫(yī)療行為最充實的 “ 護養(yǎng)結合 ” 的 “ 介護療養(yǎng)院 ” 。

　　這里護養(yǎng)的 “ 護 ”，我指的是看護。更簡單的以職種角色來說，第一類以 “ 介護員工 ” 為主，第二類以 “ 康復員工 ” 為主，第三類以 “ 看護員工 ” 為主。而都沒有以 “ 醫(yī)生 ” 為主的機構，因為以 “ 醫(yī)生 ” 為主的機構只有醫(yī)院。

　　在這里另外一個要強調(diào)的是，在日本，無論是 “ 康養(yǎng)結合 ” 的老健，還是 “ 護養(yǎng)結合 ” 的介護療養(yǎng)院，都是在介護保險的支撐下實施的，不然其運營成本不是任何一家單個實體可以承受的。

　　我們再把視點拉回國內(nèi)，我們的 “ 醫(yī)養(yǎng) ” 到底怎么辦，結合日本廢除療養(yǎng)病床，新設介護療養(yǎng)院的經(jīng)驗，談談我的想法。

　　通常比較高水平的 “ 醫(yī)養(yǎng)機構 ” ，入住費用都比較高，而機構為了維持運行，你只要交得起入住金，就可以入住，而這里面大多數(shù)是自立程度比較強的老人。

　　國內(nèi) “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 的典范，當屬前一段時間日本 NHK 貼身取材的 “ 泰康養(yǎng)老社區(qū) ” 了。而泰康模式可以簡單的解讀為日本的 “ 有料老人院＋醫(yī)療機關 ” 的模式，因為日本的有料老人院以高入住金，高品質服務著稱，單純的入住金起碼都要 1、2 百萬人民幣，且入住老人等級遍及由低到高，由民間團體自主運營。

　　但是泰康模式，別人很難復制，因為你沒有資金。首先泰康本身就是一個大財團，資金雄厚，另外入住人群為高收入人群，所以才能夠良性循環(huán)起來。因而這種模式很難在國內(nèi)（普及）推廣。

　　其實我們很多老年人入住醫(yī)養(yǎng)機構，老人身體本身并沒有多大毛病，只是為了 “ 預防 ” ，認為在這里 “ 保險 ” ，一旦有什么緊急情況可以節(jié)省時間。泰康也一樣，只是高額的入住費用支付給了閑置的醫(yī)療資源。但是這部分人占用了沒有必要的醫(yī)療資源，也是事實，這個也是日本廢除療養(yǎng)病床的原因之一。

　　我們國家老齡化還沒有日本那么嚴重，目前 65 歲以上老齡人口占總人口的比例，還不及日本的一半，所以還沒有達到必須要政府宏觀調(diào)控的程度。但是在概念混淆方面，是應該有相應的規(guī)范出臺。

　　“ 醫(yī) ” 和 “ 養(yǎng) ” 結合，首先從 “ 醫(yī) ” 來說，這里我將 “ 醫(yī) ” 指為醫(yī)生，醫(yī)生職能是治病，開藥，但是他不懂護理，更不會照護，無形中會有過度藥物干預的風險，沒有照護實踐經(jīng)驗的人，無法提出針對性的建議，所謂隔行如隔山。

　　其次，將 “ 醫(yī) ” 指為 “ 護 ” ，護士的職責主要是醫(yī)療行為，我們?nèi)狈�專業(yè)的照護人員，但是我們可以通關過培訓提升照護人員的水平，而不是讓護士降格來做照護，所謂專業(yè)人做專業(yè)事，減少資源浪費。

　　那么 “ 醫(yī)養(yǎng)結合 ” 到底有沒有可行性呢，結合日本的經(jīng)驗，我認為有。在唐老師的推送中指出，我國目前有 700 萬失能失智老人；但是 700 萬人當中，不是全都需要醫(yī)療照護，我們期待進一步的數(shù)據(jù)（700萬人當中需要醫(yī)療照護的比例），其中再拿出重癥需要在醫(yī)院治療的人群，集中剩下人群配備相應的醫(yī)療資源，我想可以有效的做到減少資源浪費。

　　同時我們也可以模仿日本建立 “ 康復照護機構 ” 和 “ 醫(yī)療照護機構 ” ，達到人員分流的效果，但是我們（中國）起步比較晚，想要達到日本那么完善的狀態(tài)，應該還需要很長的時間。

　　但是這里 “ 醫(yī) ” 不是醫(yī)生，而是 “ 護士 ” 和 “ 康復師 ” ，入住對象限定需要醫(yī)療行為等級高的人群。這類機構需要政府主導，建立完善的補貼和保險制度，還要做好入住標準評定制度，這樣既可以做到根據(jù)需求提供供給，又能減少資源浪費。

　　很匆忙的寫了這么多，里面一定有考慮不周的地方，歡迎大家批評指正。

　　作者介紹

　　許太平，日中介護學會理事，曾就職于日本特別養(yǎng)護老人院�，F(xiàn)就讀于介護福祉專門學校的介護福祉專業(yè)。

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